收件

编号

2022xxxxxx（系统生成无需填写）

受理人

（询问人）

张三

日期

XXXX年xx月xx日

申请登记事由

☑买卖 □赠与 □继承 □离婚析产 □因生效法律文书取得 □其他                  

（根据具体申请情况选择）

申请人情况

权利人（买方）

姓名（名称）

证件类型

证件号码

联系电话

李四

身份证

360702xxxxxxxxxxxx

158xxxxxxxx

代理人

义务人（卖方）

姓名（名称）

证件类型

证件号码

联系电话

王五

身份证

360721xxxxxxxxxxxx

139xxxxxxxx

代理人

不动产情况

不动产坐落

赣州市xx区xx路xx号xx

原不动产权证书号

赣（xxxx）赣州市不动产权第xxxxxxx号

不动产面积

124.35（平方米）

登记结果介质

及领取方式

（按照实际需要选择填写）

□电子介质  ☑现场领取（纸质介质） □邮寄（纸质介质）

收件人：

联系电话：

收件地址：

持证方式

☑共同持证     □分别持证  （按照实际需要选择填写）

（按实际情况勾选）

询问记录

根据《中华人民共和国民法典》及《不动产登记暂行条例》相关规定，就申请人申请办理不动产登记有关事项进行询问，请认真核对下列询问内容无误后签字确认。

1、本次申请事项是否申请人真实意思的表示？ ☑是  □否

2、对本次申请的不动产情况是否已充分了解，无异议？ ☑是  □否

3、本次申请所提交的材料是否真实、合法？ ☑是  □否

4、上述不动产是否存在权属纠纷？ □是  ☑否

5、上述不动产是否设共有人？ □是  ☑否

设共有人的，所有权份额是 □共同共有 □按份共有（具体份额：

）

6、是否已设立抵押权？ ☑是  □否

7、抵押双方是否约定抵押物禁止或限制转让？ ☑是  □否

上述约定是否申请登记并记载于登记簿？ ☑是  □否

8、是否已设立居住权？ ☑是  □否

9、上述不动产是否已列入公告拆迁范围？ □是  ☑否

10、申请人是否为个体工商户？ □是  ☑否

11、是否知晓个体工商户免收不动产登记费相关规定？ ☑是  □否

12、其他：

税收申报信息

权利人（买方）

家庭房产套次

1套

是否与其他共有人同一家庭

□是  ☑否

家庭成员信息（配偶、未成年小孩）

姓名

曾用名

家庭

关系

证件类型

证件号码

赵六

无

夫妻

身份证

360702xxxxxxxxxxxx

李小小

无

父女

身份证

360702xxxxxxxxxxxx

义务人（卖方）

征收方式（个人所得税、土地增值税）

（税务部门认定）

☑核定征收

□据实征收：

□自行提供房屋原值材料（包括购房发票、契税完税证等）

□授权税务部门查询房屋原值材料

（包括购房发票、契税完税证等）

个人转让5年以上（含5年），家庭（本人及配偶、未成年小孩）唯一住房

☑是    □否

（按照实际情况勾选）

取得契税完税证明或不动产权证(房屋所有权证)时间是否满2年

☑是  □否

（按照实际情况勾选）

家庭房产套次

1套

是否与其他共有人同一家庭

□是  ☑否

家庭成员信息（配偶、未成年小孩）

姓名

曾用名

证件类型

证件号码

刘七

无

身份证

360721xxxxxxxxxxxx

王一一

无

身份证

360721xxxxxxxxxxxx

发票信息

发票号码

xxxxxxxx

发票金额

367013.76（元）

契税信息

税票号码

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

契税

取得时间

XXXX年xx月xx日

民生服务事项

水、电、燃气、广电网络、视(过户）

事项名称

原用户号

原用户名

(与原权利人不符需填写)

申请内容

☑水

xxxxxxxxxxxx

过户

☑电

xxxxxxxxxx

  ☑燃气

xxxxxxxxxx

刘七

  ☑广电

xxxxxxxxxxxx

刘七

□视

申请人承诺

1.申请人填写的内容与提交的材料均真实、准确，若有隐瞒事实或提交虚假材料，愿意承担由此导致的一切后果及相关法律责任。

2.申请人已全面如实填报买卖双方当前家庭住房及家庭成员情况。如有违反《中华人民共和国税收征收管理法》第二十五条规定，申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。同时，申请人明确知道税务机关今后如有证据证明本次申请与实际情况不符时，税务机关有追缴少缴税款、加收滞纳金，并处少缴税款百分之五十以上五倍以下罚款的权力，涉嫌偷逃税款等违法行为的，由税务机关依法查处。

买方（签章）：李四           卖方（签章）： 王五            代理人（签章）：